등록번호

이화의료아카데미

이화해부교육지원센터

기증자 [                            ]

(07804) 서울특별시 강서구 공항대로 260

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시신기증인 유언서

질병으로 고통받는 이웃의 아픔을 덜고, 더 나은 생명을 위한 배움에 이바지하고자 나는 미래의 의료인을 양성하고 의학 발전에 보탬이 되고자 내 몸을 바치기로 합니다.

나는 이화의료아카데미(이화해부교육지원센터)의 시신기증 취지에 깊이 공감하며, 사후 나의 시신을 이화의료아카데미(이화해부교육지원센터)에 기증할 것을 결심하였습니다. 나의 시신이 의학 교육과 연구를 위하여 「시체 해부 및 보존 등에 관한 법률」의 규정에 따라 해부되고 보존되는 것에 동의합니다.

나의 몸이 우리나라 의학 교육과 연구의 밑거름이 되어 의료 인재 양성과 의학 발전에 기여하기를 진심으로 바랍니다. 이 유언은 나의 신념에 따라 작성된 것이며, 누구도 나의 뜻을 막거나 바꿀 수 없음을 엄숙히 밝힙니다.

년         월         일

성 명                       (서명 또는 날인)

[기증자 인적사항]
성명
주민등록번호	-
성별			종교
주소	우편번호 ( )
연락처	전화		휴대전화
	전자메일

※ 기증 시신의 제공 동의

기증 시신은 해부교육과 의학 연구의 공익적 목적을 위해 이화의료아카데미(이화해부교육지원센터)에서 교육 및 연구에 활용됩니다. 교육용 시신이 부족한 타 의과대학의 해부교육 및 연구에 기여할 수 있도록, 필요 시 본원의 관리 절차에 따라 이화의료아카데미(이화해부교육지원센터)를 통해 타 기관으로 제공될 수 있습니다.

□ 기증 시신의 타 기관 제공에 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

※ 시신을 기증하면서 이화의료아카데미에 부탁하고 싶은 말씀을 적어주세요.

시신기증인 가족동의서

나는         님의 가족으로서 기증인이 이화의료아카데미(이화해부교육지원센터)에 시신을 기증하겠다는 유언 내용에 전적으로 찬성하며 그 뜻을 받들어 지킬 것을 약속합니다.

년         월         일

1. 가족동의

성명	(서명날인)
주민등록번호	-		관계
성별			종교
주소	우편번호 ( )
연락처	전화		휴대전화
	전자메일

※ 기증인의 가족 및 유족 : 가. 배우자, 나. 직계비속, 다. 직계존속, 라. 형제자매, 마. (가.~라. 없는 경우) 4촌 이내의 친족

※ 가족 또는 유족이 서면 동의를 하는 경우에는 선순위자 1명의 서면 동의가 필요합니다. (14세 미만 제외)

2. 가족동의

성명	(서명날인)
주민등록번호	-		관계
성별			종교
주소	우편번호 ( )
연락처	전화		휴대전화
	전자메일

개인정보 수집 및 이용 동의

1. 수집 및 이용 목적 : 시신기증 및 가족동의

2. 수집 항목 : 성명, 주민번호, 주소, 전화번호, 전자메일

3. 이용 및 보유기간 : 시신기증, 후 3년

4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의거부 시 시신기증을 하실 수 없습니다.

개인정보 수집에 동의합니다.    □ 예     □ 아니오

이화의료아카데미 이화해부교육지원센터 귀하

▮ 이화의료아카데미 기증등록 상담 및 접수

상담	아래의 연락처로 전화를 주시면 시신기증에 대한 상담 및 안내 책자와 필요한 서류를 받으실 수 있습니다. ☎ 02-6986-1004 ( 월~금 09:00 ~ 17:00 )
접수	[우편접수] 서울특별시 강서구 공항대로 260 이화의료원 이대서울병원 지하2층 기증등록상담실 [방문접수] 마곡 이대서울병원 지하2층 장례식장 내 기증등록상담실
등록	접수가 끝난 후 등록되시면 이화여자대학교 서울병원 기증등록상담실에 시신 기증 등록이 되었다는 것을 증명하는 등록증을 발급하여 드립니다. 등록증 뒷면에 문의하실 전화번호(02-6986-1004)가 적혀있습니다.

▮ 이화의료아카데미 오시는 길

셔틀버스 이용 시	이대목동병원 ↔ 이대서울병원 순환 셔틀버스
지하철 이용 시	5호선: 발산역 8번출구 옆 이대서울병원 연결통로 9호선: [양천향교역 8번 출구] → 양천초등학교. 겸재정선미술관 정류장에서 강서06 버스 탑승 → 발산역 7번 출구 정류장 하차 [등촌역 1번 출구] → 등촌중학교 백석초등학교 정류장에서 654, 661, 605, 60-3, 88 버스탑승 →5호선 발산역 정류장 하차
버스 이용 시	발산역 하차(발산역 사거리) [일반] 2, 60, 60-1, 60-3, 69, 88 [지선] 6630, 6632, 6712, 6642, 6643, 6657 [마을] 강서06 [간선] 601, 605, 642, 652, 661 [공항] 6000(김포공항), 6003(인천공항), 6008 [좌석] 300

▮ 이화의료아카데미(이화해부교육지원센터)

▸ 기증센터 바로가기 : http://www.donationcenter.co.kr/

▸ ☎ 02-6986-1004